Ansökan om plats på Fylgias servicehem i Vasa

Vill du ansöka om en plats hos oss?
Då fyller du i formuläret nedan! Kontrollera att alla fält är ifyllda innan du skickar in. Lycka till!

Allmänt om aktuellt hälsotillstånd och hjälpbehov. Kryssa i nedan

1. Hemservice

1 gång / vecka Varje dag Flera gånger/dag
Städning
Hygien
Matlagning
Hemsjukvård
Allmän tillsyn

2. Rörelseförmåga

1 gång / vecka Varje dag Flera gånger/dag
Använder käpp
Använder rullator
Använder rullstol
Andra hjälpmedel

3. Behov av hjälp med på- och avklädning eller toalettbesök

Behöver inte hjälp Behöver lite hjälp Behöver all hjälp
På- och avklädning
Toalettbesök

4. Sjukdomar

5. Mediciner

Jag söker om plats för effektiverat boende

VÄNLIGEN BIFOGA LÄKARINTYG!

Ansökan behandlas av styrelsen för Fylgia i Vasa rf

Jag godkänner att ansökningsblankettens personuppgifter får användas i Fylgia i Vasa rf register för ansökan om boende på Fylgia.